患者病历号：ltzyynpx2010040152
初诊：
一般情况：
姓名：王女士 性别：女 年龄：36 民族：汉 婚况：已婚
发病季节：春季
职业：职员
籍贯：湖北随州
就诊时间：2010.04.01
主诉：红点全身都有分布，有小点状，有一块钱硬币大小的，鳞屑严重，晚上痒的厉害3年，加重3个月
现病史：三年前情绪受打击，发热一周后身上出现散在红点，主要在大腿部，就诊确诊为牛皮癣，期间中药内服、外用药尿素软膏等治疗，口服过阿维A等，临时有效果，易复发。现在全身性的点滴状、小斑块状皮损，头部、四肢严重，有鳞屑，夜间瘙痒严重。精神尚可，饮食无异常，忌口，体重等正常。
既往史：以往无类似疾病史，近三代无此病史
体格检查： T:36'c P:80/分 R：18/分 BP：120/85，全身性的点滴状、小斑块状皮损，头部、四肢严重，有鳞屑，夜间瘙痒严重,伴有口渴咽干，苔薄黄，脉象浮数，其他无异常。
实验室检查: 血常规、肝功检查均无异常
刘兰茹病例分析：有牛皮癣病史，全身性的点滴状、小斑块状皮损，头部、四肢严重，有鳞屑，夜间瘙痒严重可诊断为寻常型牛皮癣，目前红点全身都有分布，有小点状，有一块钱硬币大小的，鳞屑严重，晚上痒的厉害3年，加重3个月,继续发展，夏季发病，属于夏季型银屑病的进行期，皮损呈点滴状或片状，基地潮红，表面覆银白色鳞屑，伴口渴咽干，苔薄黄，脉浮数，血热期。
诊断：寻常型牛皮癣
治疗原则：一般常规牛皮癣护理常规；
治宜疏风解表，清热凉血.
给予中医消银激活疗法治疗，扶脾、润肺、调肝，恢复机体自愈能力治疗。
注意生活饮食调理，注意休息、保持情绪稳定等。
有什么问题及时沟通随时调整。
复诊：治疗一疗程后皮损扁平，咨询下一疗程用药情况，以下是电话复诊具体过程
刘教授助理：哎喂你好？
湖北随州市银屑病患者王某：是刘教授吗？
刘教授助理：您是哪位？
湖北随州市银屑病患者王某：喂刘教授啊？
刘教授助理：哎您是哪位啊？
湖北随州市银屑病患者王某：我是湖北随州的王*
刘教授助理：王*是吧？有什么事啊？
王某： 就是说我现在用药用了一个疗程了，我想问一下现在该怎末弄
刘教授助理：你等一下我，是那个湖北随州的是吧？
王某：对
刘教授助理：哎，现在那个病情怎末样了？
王某：这用了有一个月了吧，反正我觉得还蛮好的身上都平了
刘教授助理：都平了是吧？
王某：头上以前很严重的现在都没什么了，只剩下一点点那个薄的小皮好像在褪，就剩一点点小皮都没什么了
刘教授助理：哦都没多少了是吧？我看原来那个腰部有一块是吧？
王某：哦就是那个
刘教授助理：整体现在都变薄了是吧？
王某：对
刘教授助理：头上原来不是挺厉害的嘛头上怎末样了？
王某：头上现在也没什么了，基本上摸上去感觉不到了
刘教授助理：哦那就是基本上都平了是吧？
王某：嗯
刘教授助理：那药还有多少天的？
王某：我就是想问一下就是吃药感觉有时候
刘教授助理：可能有点口干口苦
牛皮癣患者王某：不是就是身上有一点点瘙痒那种
刘教授助理：有点痒是吧？皮肤有点干啊？
王某：嗯
刘教授助理：你要是皮肤有点干呢，可以涂点那个冰磺肤乐了什么的之类的，那个也能止点痒！
王某：干倒觉得还好
刘教授助理：是吧，抹点那个冰磺肤乐，哪块痒可以涂上点
王某：不是那种痒，就好像热了燥了就好像身上有点
刘教授助理：是吧，那应该是你火气比较大了，平时喝点双黄连了，牛黄上清片了之类的
王某：哦这样的
刘教授助理：哎对，平时也不是挺容易上火的嘛是吧，喝着点这个
王某：哦
刘教授助理：喝点那个平时容易感冒是吧？
王某：现在我觉得还好多了
刘教授助理：对对，有时候这个感冒吧，免疫力一下降这个牛皮癣也是容易加重的这一块，本身你那个母亲和弟弟这不都有这个病吗有这个遗传史，这一块还得多注意点
王某：哦
刘教授助理：药还有几天的现在
王某：大概一个星期了
刘教授助理：还剩一星期了是吧？
王某：嗯
刘教授助理：这一次那清康素不是前二十天吃的三粒后边是吃的两粒吗是吧 ，下一次就都改成两粒的了，哎一天三次等身上全都一点皮都没有了你到时候再来电话，咱这个药量次数后边就减了，身上现在是没有了
王某：我身上现在是没有了，我觉得还蛮..上一个疗程都平了
刘教授助理：不要减的你这个不要减的太快了昂，先吃三次吧第二个疗程，等这个后边确实一点事没有了你再改成两次
王某： 我现在已经是两次了
刘教授助理：你现在自己改成两次了？
王某：哦不是你说一天三次是吧？
刘教授助理：嗯对，你现在不是一天吃三次嘛，再吃一段时间的三次，后边没多大事再改两次昂
王某：哦
刘教授助理：嗯逐渐的把它减下来，有时候减的太快了吧你正好赶上感冒上火了免疫力下降了可能偶尔的还会出现那种红点，它其实那个内部修复上还不正常呢
王某：嗯
刘教授助理：别的还有事吗？
王某：没什么了
刘教授助理：哦别的再有事来电话就行了行吧，那个地址还是以前那个学校的地址是吧？
王某：嗯是的
刘教授助理：哦行好嘞
王某：嗯嗯谢谢啊
刘教授助理：嗯嗯再见
