牛皮癣病例号：ltzyynpx2010032550
初诊：
一般情况：
姓名：张** 性别：男 年龄：22 民族：汉 婚况：未婚
发病季节：春季
职业：学生
籍贯：河南焦作
就诊时间：2010.03.25
主诉：头部、前胸、背后、腿部米粒大小斑疹，大量鳞屑、偶有瘙痒一年，加重2个月
现病史：一年前因为气候、饮食突然改变诱发牛皮癣，口服西药治疗，（激素成分）短期内有效果，停药复发，父母联系想用中药进行治疗。
既往史：牛皮癣病史一年，外公有牛皮癣
体格检查：T:37'c P:80/分 R：17/分 BP：135/80，头部、前胸、背后、腿部米粒大小斑疹，大量鳞屑、偶有瘙痒。其余无异常
实验室检查: 肝、肾功检查均无异常，血常规白细胞稍低
刘兰茹病例分析：牛皮癣病史1年，头部、前胸、背后、腿部米粒大小斑疹，大量鳞屑、偶有瘙痒可诊断为寻常型牛皮癣，激素药品治疗为主，暂时的控制症状，容易产生依赖性及反复性，建议中医中药进行调理，尽量避免使用激素类药物，注意生活饮食要规律。
诊断：寻常型牛皮癣
治疗原则：一般常规牛皮癣护理常规；
治宜疏风解表，清热凉血
给予中医消银激活疗法治疗，扶脾、润肺、调肝，恢复机体自愈能力治疗。
注意生活饮食调理，注意休息、保持情绪稳定等。
有什么问题及时沟通随时调整。
复诊：
2010.04.25：一次性邮购两疗程药物，用药一个月恢复情况良好，前胸、后背牛皮癣皮损基本消失，头上、腿部牛皮癣斑点也明显减少、变小，继续当前用量，有问题及时联系。
2010.05.25：过来复诊，恢复状况良好，仅遗留零星散在暗红色斑点，用药量改为每日两次，在用半月病情稳定改为每日一次。
2010.06.25:目前病情稳定，已改为每日一次用药巩固，有问题及时沟通、调整。
