患者病历号：ltzyynpx20100515101
一般情况：
姓名：赵** 性别：男 年龄：24 民族：汉 婚况：未婚
发病季节：夏季
职业：药厂工人
籍贯：黑龙江
就诊时间：2010.5.15
主诉：头部鳞屑严重，头皮、面部、颈部绿豆大小红点，有白皮，不痒，发病10年，加重2年
现病史：十年前感冒后身上出现散在红点，主要在后背，未进行治疗一个月后扩散，就诊确诊为牛皮癣，期间多方治疗，效果不明显，现在主要在头皮、面部、颈部路都大小红点，有白皮，不痒，以往用药：郁金银屑片、皮康王、百癣夏塔热片等。精神尚可，饮食无异常，日常不忌口对病情无影响，体重正常。
既往史：以往无类似疾病史，外祖父有牛皮癣
体格检查： T:36.3'c P:73/分 R：17/分 BP：130/85，头部鳞屑严重，头皮、面部、颈部绿豆大小红点，有白皮，不痒其他无异常。
实验室检查: 血常规、肝功检查均无异常
刘兰茹病例分析：有牛皮癣病史，头部鳞屑严重，头皮、面部、颈部绿豆大小红点，有白皮，不痒可诊断为点滴状寻常型牛皮癣，目前头部鳞屑严重，头皮、面部、颈部绿豆大小红点，有白皮，不痒，病情相对轻微，着重调理脏腑功能，辅以生活饮食配合，注意休息。
诊断：点滴状寻常型牛皮癣
治疗原则：一般常规牛皮癣护理常规；
给予中医消银激活疗法治疗，扶脾、润肺、调肝，恢复机体自愈能力治疗。
注意生活饮食调理，注意休息、保持情绪稳定等。
有什么问题及时沟通随时调整。
