牛皮癣病历号：ltzyynpx2010022850
初诊：
一般情况：
姓名：朱** 性别：女 年龄：21 民族：汉 婚况：未婚
发病季节：春季
职业：学生
籍贯：重庆
就诊时间：2010.02.28
主诉：胳膊、后背、头部牛皮癣皮损，鳞屑增多，瘙痒严重，加重半个月
现病史：七岁初发牛皮癣，当时因为扁桃体发炎导致全身出红色斑丘疹，使用氟轻松治疗无效，到医院诊断为牛皮癣，期间病情总是反反复复，皮康王、氟轻松等外用药膏，郁金银屑片还有一些西药治疗前期有一定效果，但是维持时间均不长，这次因为感冒后病情加重，胳膊上有几个银币大小的斑块，后背点滴状斑点较多，头上、耳朵里有牛皮癣皮损，指甲出现改变。
既往史：牛皮癣病史7年，姑姑有牛皮癣
体格检查：T:36.6'c P:70/分 R：17/分 BP：120/75，胳膊上有几个银币大小的斑块，后背点滴状斑点较多，头上、耳朵里有牛皮癣皮损，指甲出现改变，伴口渴咽干，苔薄黄，脉浮数。
实验室检查: 血常规、肝功检查均无异常
刘兰茹病例分析：胳膊、后背、头部牛皮癣皮损，鳞屑增多，瘙痒严重，伴口渴咽干，苔薄黄，脉浮数诊断为寻常型牛皮癣，因扁桃体炎症诱发此病，日常生活饮食需注意预防感冒、扁桃体炎症，外用药及单纯清热凉血解毒中药只是暂时的控制表面症状，不仅以长期用。
诊断：寻常型牛皮癣
治疗原则：一般常规牛皮癣护理常规；
治宜疏风解表，清热凉血
给予中医消银激活疗法治疗，扶脾、润肺、调肝，恢复机体自愈能力治疗。
注意生活饮食调理，注意休息、保持情绪稳定等。
有什么问题及时沟通随时调整。
复诊：
2010.03.28：胳膊上皮损消失，后背皮损也明显减少，甲损情况也明显得到改善，继续当前用药及用药量，注意观察有问题及时联系，注意预防感冒，适当加强体育锻炼，增强身体免疫力。
2010.04.28：用药两疗程，皮肤表面基本变光滑，遗留部分褐色沉着斑，用药量前半个月改为每日两次、三次交替服用，病情稳定即改为每日两次用药，其余同上疗程治疗。
2010.05.28：用药两疗程，病情稳定，每日一次巩固治疗，有问题来电，调整，注意日常生活饮食调整，增强身体免疫力。
